摘 要：目的 调查郑州市某乡镇居民对于基层医疗的满意度，探索影响居民满意度的因素。方法 在郑州市某乡镇选取社区服务中心、乡镇卫生院及村诊所各1处进行问卷的发放与回收，研究患者对于基层医疗的满意度及影响因素。本研究共回收有效问卷163份，62%的受调查者选择社区中心、卫生室等基层医疗机构进行首诊;在所有的满意度评价指标中，医生的专业水平是满意度最低的指标，满意度仅为24%。该研究人群对于基层医疗的满意度较低，年龄和医疗保险类型是影响患者对基层医疗满意度的因素，其中年龄>45岁以及新农合的患者对于基层医疗的满意度较高
关键词：基层医疗;满意度;首诊;影响因素
基层医疗是我国医疗系统的主体，承担着广大农村及社区的诊疗任务，近年的数据显示，社区卫生服务中心、村卫生室等基层医疗机构占我国所有医疗机构的92.8%，远高于三级医院的数量[1]。随着分级诊疗制度的推广，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立期符合国情的分级诊疗制度，这对于缓解目前我国的看病难、看病贵等问题至关重要[2]。作为分级诊疗体系的根基，基层医疗单位的业务能力和服务能力是分级诊疗制度成功的关键，只有提高基层医疗单位的服务能力，将更多的患者留在基层，形成有效的上下联动，才能促进医疗改革的顺利进行。上述目标的实现依赖于居民对于基层医疗单位的信任和满意度，此研究旨在调查郑州市某乡镇居民对于基层医疗的满意度，探索影响居民满意度的因素，为分级诊疗制度的推广提供建议。
一、对象与方法
本研究采用自制纸质问卷，在郑州市某乡镇选取社区服务中心、乡镇卫生院及村诊所各一处进行问卷的发放与回收，研究对象为到该基层医疗单位就诊的患者，问卷内容包括：基本信息（性别、年龄、职业）、首诊倾向以及对基本医疗各方面的满意度等，使用卡方检验比较不同患者是否存在显著性差异。
二、 调查结果
（一） 基本情况
本研究共发放调查问卷180份，回收有效问卷163份，问卷回收率90.6%。受调查者性别方面，女性68人（41.8%），男性95人（58.2%）;受调查者年龄分布方面，45岁以上的人数最多，共75人（46.0%），其次是36-45岁，共34人（20.9%）;受教育程度方面，高中及以下的人数最多，共112人（68.7%）;医疗保险类型方面，城镇居民医疗和新农村合作医疗各占56%和32%。
（二） 首诊倾向调查
在受调查对象中，当身体出现不适或因一般疾病（非重症、疑难杂症）需要就诊时，62%的受调查者选择社区中心、卫生室等基层医疗机构进行首诊，38%的受调查者首诊选择市级大医院。通过单因素分析（卡方检验），发现男性受调查者更多的选择基层医疗机构进行首诊，差异具有统计学意义（P<0.05）;而在年龄方面，45岁以上的受调查者更多的选择基层医疗机构进行首诊，差异同样具有统计学意义（P<0.05），见表1;而医疗保险类型、受教育程度并不会影响首诊选择（P>0.05）。
在我国目前推行的分级诊疗制度中，基层医疗机构需要承担首诊的义务，然后根據病情决定是否需要向上转诊，这样能将三级医院等优质医疗资源的价值最大化。通过上述结果我们可以看到虽然大多数的受调查者首诊是在基层医疗机构进行的，但仍有1/3的患者在出现一般问题时会跳过基层医疗机构直接在市级大医院进行诊治，其中45岁以上、女性更具有上述倾向。
（三） 居民对医护水平的满意度
医护水平是评价医疗机构水平最重要的指标，也是目前基层医疗机构亟需改善的部分。在所有的满意度评价指标中，医生的专业水平是满意度最低的指标，满意度仅为24%;医德作为评价医生的另一指标，满意度高于专业水平，达到了64%;不同于对医生的评价，受调查者对于护士的服务水平评价较高，满意度高达72%，见表3。卡方分析结果显示，不同年龄患者对于专业水平的满意度存在显著性差异，其中45岁及以上患者的满意度最高。不用医保类型患者对于专业水平的满意度也存在显著性差异，其中新农合患者的满意度最高，而不同性别及不同受教育程度的患者对于医生专业水平的满意度不存在显著性差异，见表2。
在所有的“软实力”评价指标中，基层医生的专业水平是最为核心的指标，在我国现行的医疗体制中，存在着大量处于灰色地带的“乡村医生”，他们大多数没有接受过正规的医学教育，也未取得执业医师资格证，却承担了绝大多数基层医疗机构的诊疗任务。基层医生专业水平的提高不是一蹴而就的，需要多维度、长时期的努力，如开展全科医生规范化培训、乡村医生中医专业大专学历教育和全科医生岗位培训等。
（四）居民对基层医疗单位其他方面的满意度
除医护水平外，医疗单位硬件设施、药品种类、就诊花费等也会影响到就诊患者对于基层医疗机构的满意度;在上述指标中，满意度由高到底分别为：就诊花费（78%）、药品种类（56%）和硬件设施（34%），见表3。在就诊花费的满意度上，新农村合作医疗的患者满意度最高，与其他医保类型患者相比具有显著性差异;受调查者对于就诊花费的满意率高不难理解，国家为了更好地推广分级诊疗制度，引导患者到基层医疗单位进行就诊，在医疗费用报销方面给予了基层医疗单位更多的倾斜，使得患者的就诊花费费用明显下降，并且逐渐增加药品种类，使得患者在基层医疗单位就能购买以往只能在大医院才能使用的药物。
三、讨论
本研究最重要的发现是：1）当因为一般疾病需要就诊时，62%的患者会在基层医疗单位进行首诊。2）基层医疗单位医生专业水平是患者满意度最低的方面，满意度仅为24%，而就诊花费是满意度最高的方面，满意度达78%。3）年龄和医疗保险类型是影响患者对基层医疗满意度的因素，其中年龄>45岁以及新农合的患者对于基层医疗的满意度较高。
在本研究中，患者对于基层医疗的满意度相对较低，特别是医生专业水平，满意度仅为24%，即使是满意度最高的就诊花费方面，满意度也仅为78%，这与既往的研究存在较大的差距。侯佳乐等人[3]调查了2250名门诊患者对于基层医疗的满意度状况，满意度高达95.1%。伏嘉宝等人[4]同样对上海是2507名居民进行问卷调查，受调查者对社区医疗服务的总体满意率为81.7%，均明显高于本研究的结果。分析其原因，本研究的受调查者均来自于郑州市某乡镇，而上述两个研究的研究对象为上海市居民，两个地区经济及医疗发展水平差距较大，可能是导致满意度不同的主要原因，这也说明了经济发展水平与基层医疗满意度的相关性。
在本研究中，62%的受调查者会在基层医疗单位进行首诊，充分说明了患者对于基层医疗单位的信任度。倪娜娜等人[5]调查了北京市朝阳区居民的首诊意愿情况，发现49. 8%的居民选择社区卫生服务机构作为首诊机构，这与我们的结果相似。吴焕等人[6]对河南省农村居民进行问卷调查，发现79.2%的居民在出现一般疾病时会在基层医疗单位进行首诊，这显著高于我们的结果，考虑可能是由于农村地区优质医疗资源匮乏，大医院花费高、距离远，因此会更倾向于基层医疗单位进行首诊。
综上所述，由于社区卫生服务的固有优势：就近方便、价格低廉、服务态度好，居民对实施社区首诊有一定的接受性，但要提高居民对社区卫生服务的利用，关键是要提高社区卫生机构的服务能力，提供可靠的全科人才和精准的设备设施及充足的药品种类，这样才能让居民放心到社区卫生服务机构首诊。只有提高了社区卫生服务机构的服务能力，医疗保险的经济杠杆作用才能充分发挥出来，引导居民主动利用社区卫生服务。
参考文献
[1] 梁洁，许星莹，李峰，等.我国分级诊疗制度实施现状分析[J].医学与社会，2017，30（11）：22-25.
[2] 张慧林，成昌慧，马效恩.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].中国医院管理，2015，35（11）：8-9.
[3] 侯佳乐，李娜，陆琳，等.新医改背景下上海市居民对基层医疗卫生服务满意度的调查研究[J].中华医院管理杂志，2011，27（10）：762-766.
[4]上海市某区社区居民和干部对社区医疗卫生服务的满意度及认知[J].中国初级卫生保健，2009，23（11）：15-17.
[5] 倪娜娜，刘胜兰，彭晶晶，等.北京市朝阳区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学，2016，19（16）：1933-1938.
[6] 吴焕，聂丽，吕晖王，等.分级诊疗视角下河南省农村居民常见病首诊机构选择行为分析[J].中国卫生经济，2017，36（5）：69-71.
