做一个细心的糖尿病患者
病史描述不清,影响医生判断
前不久,我接诊了一位78岁的女患者。她告诉我,她是来治疗糖尿病的。我问她:“患病多长时间了?”她说:“好几年了。”我又问她:“5年、7年,还是10年?”她皱着眉头,看上去真是想不起来。我换个话题问她:“现在有什么不舒服吗?”她说:“最近经常觉得没力气,有时候肚子饿得慌,总想吃东西。”她的回答给我最直接的感觉是,她可能出现低血糖了。于是,我继续问:“最近是吃药,还是打针?”她说:“不打针,只吃药。”我明白,这是一位正在服用降糖药的患者,没有使用胰岛素。为了明确她的症状是否为降糖药过量引起的低血糖,我必须了解她吃的是什么药、每次吃多少、一天吃几次。然而,她只知道自己吃好几种药,但具体药名想不起来了。
于是,我只能仔细翻阅她的就诊病历来找到她的服药线索。我发现,她最近半年的病历上有“二甲双胍、格列吡嗪、瑞格列奈”的记录,医生每次开具两种降糖药,都是二甲双胍加另外一种。尽管病史记录上写了用法和用量,但通过与患者的对话,我不能确定她一定会按照医生的要求服药,很难判断药物是否过量。如果存在低血糖,必须搞清她到底服的什么药,以及服用的剂量和方法。然而,面对这样一位对病情和用藥情况描述不清的老人,要搞清楚病史确实非常困难。
血糖记录+药盒,帮助解开“谜团”
为了解开“谜团”,我接着问:“家里有血糖仪吗?”老人回答:“有血糖仪,平时都是女儿帮忙测血糖,最近因为女儿很忙,没有测。”听到这句话,我感到有办法了。我帮她画了一张血糖监测记录表格,告诉她先做几件事情:第一,把我写的病史记录给女儿看,让女儿帮助测定血糖;第二,回家后测定今天午餐前、晚餐前、睡觉前的血糖,以及明天早上的空腹血糖,如果出现乏力、饥饿、心慌时,马上测当时的血糖,将血糖数值填在表格中,明天上午将记录带来(次日上午我仍然有门诊);第三,明天来看病时,把服用的药物和药盒一起带来。
次日上午,患者在女儿陪同下来到诊室。血糖记录显示,昨天午餐前血糖为4.4毫摩/升;晚餐前血糖为3.2毫摩/升(正在服用降糖药的糖尿病患者血糖<3.9毫摩/升为低血糖),当时出现了乏力、饥饿症状,吃过晚餐后症状消失;睡前血糖为13.3毫摩/升,今天早上的空腹血糖为8.3毫摩/升。我仔细看了老人带来的药盒,有了重大发现一一药盒与病史记录上的药名不符,多了一种药物格列美脲。原来,患者把最近一次开的瑞格列奈和格列美脲同时服用了。我问她,格列美脲是从哪里来的呢?她说,是一位病友觉得这药效果好,送给她的。格列美脲和瑞格列奈都是效力很强的促胰岛素分泌的降糖药,因此,老人因降糖药过量引起低血糖的证据是充分的。我让她停用格列美脲,继续监测血糖,下周再来复诊。第二周再来随访时,患者自述不适症状消失,各时间点测定的血糖结果都在理想范围。
根据这位老年患者的就诊经历,我向大家提出几点建议:
糖屎病是慢性病,病程很长,患者往往需要服用多种药物,应养成记“糖尿病日记”的习惯。
药名难记、剂量复杂是事实。为了方便就诊,患者每次就诊时,不妨将服用的所有药物的药盒带上,供医生参考。
严格遵医嘱,不要与病友交换药物,因为服用降糖药的种类和剂量是因人而异的,对别人有效的药物,对自己可能无效或过量,擅自服用的后果是非常严重的。
巧用血糖仪,自我监测血糖,对发现低血糖和高血糖非常有帮助。
老年患者就医时,最好有家人陪同。
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